Согласие на обработку персональных данных

 

Я ______________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________
паспорт________________выдан_________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку ИП Гандалян Елена Викторовна (далее – Оператор, юридический адрес: 394052, г. Воронеж, ул. Летчика Колесниченко, д.23, кв.34; фактический адрес: 394036 г. Воронеж, ул. Чайковского, д.8, нежилое встроенное помещение 9/1, этаж 1, телефон: +7 (473) 2225616, ИНН: 366400529452, ОГРНИП 317366800036390, действующий на основании Лицензии на осуществление медицинской деятельности регистрационный номер Л041-01136-36/04632865 от 25.03.2026г., выданной Министерством здравоохранения Воронежской области) моих персональных данных, включающих Ф.И.О., пол, дату рождения, адрес проживания, место работы и должность, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, случаях обращения в медико-профилактических целях, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным соблюдать врачебную тайну.
В процессе оказания медицинской помощи  я предоставляю право медицинским работникампередавать мои персональные данные, а также сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования и лечения  при условии, что персональные данные, их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать персональные данные  посредством внесения их в электронную базу данных.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие с органами управления здравоохранения или иными организациями;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление и передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения персональных данных  соответствует сроку хранения первичных медицинских документов в амбулаторных учреждениях и составляет пять лет.
 Передача персональных данных  иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано ________20__г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ИП Гандалян Е.В. по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ИП Гандалян Е.В.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ИП Гандалян Е.В. обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаимозачётов по оплате оказанной до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных___________________________________________ /_______________________________/
 
Расписался в моем присутствии______________________________ _____________________ (администратор) г. Воронеж   «____»____________20____г.